Surat Pernyataan Kelulusan Paket B

KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

No.06/PPS.NB/IX/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N  a  m  a                                              :  ( Nama Penanggung Jawab )

Jabatan                                                  :  Penanggung Jawab PPS Kesetaraan Paket B

Alamat Lengkap                                   :  Blok                     : Desa

                                                                 RT/RW               : 05/02

                                                                 Desa                   : Kancana

                                                                 Kecamatan         : Cikijing

                                                                 Kabupaten          : Majalengka

                                                                 Provinsi              : Jawa Barat

                                                                 Kode Pos           : Indonesia 45466

                                                                

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

     

N  a  m  a                                         :  Agiv Arvan

Tempat Tanggal Lahir                     :  Majalengka, 13-03-1999

Nama Orang Tua                             :  Uu Samsuha

No.Peserta Ujian Nasional              :  B-14-02-21-630-072-9

Adalah benar-benar telah mengikuti pendidikasn program kesetaraan paket B Wajar Dikdas PPS  Nurul Barokah dan telah dinyatakan lulus ( data kelulusan terlampir).

Demikian, surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikijing, 24 Juni 2014

Penanggung Jawab Program

Nama Penanggung Jawab