Surat Pernyataan Penggunaan Blangko Ijazah

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

Nama                                       : .....................................................................

NIP                                          : .....................................................................

Pangkat/ Gol.                          : .....................................................................

Jabatan                                    : Kepala Sekolah

Tempat dan tanggal lahir        : .....................................................................

Unit Kerja                              : (Nama Sekolah/Lembaga)

Alamat                                   : .....................................................................

                                                  .....................................................................

                                                 

Dengan ini menyatakan bahwa penggunaan blangko Ijazah SMA / SMK ................................ Tahun Pelajaran 2017/2018 dengan Rincian sebagai berikut :

NO	KAB./KOTA	SEKOLAH	JENJANG	JUMLAH IJAZAHA YG DITERIMA	JUMLAH IJAZAH YG DISERAHKAN KEPADA PESERTA DIDIK
1

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari data penggunaan blangko ijazah Tahun Pelajaran 2017/2018 diatas tidak benar, saya bersedia menerima sangsi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku .

         Cikijing, 14 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

                                                                                   

(.............................................. )