Surat Pernyataan Kelulusan Paket B

KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

No.06/PPS.NB/IX/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N  a  m  a                                              :  ( Nama Penanggung Jawab )

Jabatan                                                  :  Penanggung Jawab PPS Kesetaraan Paket B

Alamat Lengkap                                   :  Blok                     : Desa

                                                                 RT/RW               : 05/02

                                                                 Desa                   : Kancana

                                                                 Kecamatan         : Cikijing

                                                                 Kabupaten          : Majalengka

                                                                 Provinsi              : Jawa Barat

                                                                 Kode Pos           : Indonesia 45466

                                                                

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

     

N  a  m  a                                         :  Agiv Arvan

Tempat Tanggal Lahir                     :  Majalengka, 13-03-1999

Nama Orang Tua                             :  Uu Samsuha

No.Peserta Ujian Nasional              :  B-14-02-21-630-072-9

Adalah benar-benar telah mengikuti pendidikasn program kesetaraan paket B Wajar Dikdas PPS  Nurul Barokah dan telah dinyatakan lulus ( data kelulusan terlampir).

Demikian, surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikijing, 24 Juni 2014

Penanggung Jawab Program

Nama Penanggung Jawab

Contoh Surat Pernyataan Menolak Vaksinasi

KOP YAYASAN/SEKOLAH 

BISMILLAAHIRRAHMAANIRROHIIM
SURAT PERNYATAAN MENOLAK VAKSINASI/IMUNISASI

Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama               : 

NIP                  : -

Jabatan             : 

Unit Kerja        : 

Alamat             : 

Menyatakan bahwa lembaga kami khususnya di ( Nama Sekolah ) MENOLAK di laksanakan VAKSINASI, berdasarkan pertimbangan dan hasil musyawarah seluruh Dewan Pimpinan Yayasan.

Demikian surat ini dibuat dalam kondisi sehat dan sadar, semoga menjadi ma'lum adanya.

Majalengka, 26 Juli 2018
Yang Menyatakan

.......................................